宫颈锥切术在CIN中的诊断和治疗价值

(附22例分析) 摘要：目的　评价宫颈锥切术在CIN中的诊断和治疗价值。 方法；回顾分析22例宫颈锥切术患者的细胞学、阴道镜检查及活检结果、颈管诊刮、宫颈锥切病理及子宫切除术的病理结果，同时分析了并发症的防治及随诊TCT的结果。 结果：宫颈锥切术的病理结果与阴道镜活检的病理结果相符者10例(45.5%)，较活检病理结果重者5例(22.7%)，较活检病理结果轻者7例(31.8%)，7例CIN Ⅲ(包括CIS)保留生育功能，术后每3个月随诊TCT均阴性。术后出血8例(36.4%)，宫颈粘连狭窄5例(22.7%)。足月分娩1例，早孕行人流术1例。 结论；宫颈锥切术在CIN的诊断中能明确病变程度，决定下一步处理方式，对年轻有生育要求的CIN Ⅲ(包括CIS)患者是一个合适的治疗方法。 关键词；宫颈锥切术　CIN　诊断　治疗 　　宫颈病变是妇女常见疾患之一，其最严重的情况是宫颈癌。近年来，年轻宫颈癌患者呈明显上升趋势。CIN即宫颈上皮内瘤变包括宫颈非典型增生和原位癌(CIS)，反映了宫颈癌发生的连续发展过程，也是宫颈癌防治的重要阶段。宫颈锥切术在宫颈病变的诊断中居于重要地位，同时有一定治疗价值，尤其是对年轻有生育要求的CIN患者。 1、一般资料 　　22例均为我院收治的宫颈锥切术患者，年龄25～52岁，平均40.4岁，其中≤30岁3例，≤40岁10例，＞40岁9例。本组未育7例。细胞学检查(巴氏或TCT)：巴氏Ⅲ级1例，巴氏Ⅳ级2例，巴氏Ⅴ级1例，ASCUS 3例，Lsil 2例，Hsil 13例(CIS 3例)。阴道镜检查(Reid评分)：CINⅠ 2例，CINⅡ 6例，CINⅡ～Ⅲ 9例，CIS 3例，早期浸润癌2例。 　　阴道镜下活检病理结果：炎症1例，CINⅠ 1例，CINⅡ 3例，CINⅡ～Ⅲ　8例(累腺1例)，CINⅢ 6例(可疑早期浸润2例，累腺2例)，CIS 3例(可疑早浸1例，累腺2例)。 　　颈管诊刮术2例，病理结果：炎症1例，CINⅡ～Ⅲ　1例。 2、方法与结果 2.1、宫颈锥切术指征：(1)细胞学检查与阴道镜检查及活检病理结果不符；(2)可疑早期浸润癌及宫颈管病变。(3)CINⅢ的治疗(包括CIS)。 2.2、宫颈锥切术方法：静脉麻醉下，碘染后切除病灶外0.5cm，锥高延伸至颈管2～2.5cm，宫颈两侧用Dexon线8字缝合，宫颈管内填塞碘仿纱条，术后72小时取出。 2.3、病理结果：炎症2例，CINⅠ 2例，CINⅡ　2例，CINⅡ～Ⅲ 6例(累腺3例)，CINⅢ 6例(累腺3例早浸1例，累腺+CIS+早浸1例)CIS 3例(累腺1例，早浸2例)，浸润癌1例(4°浸润深度0.6cm)。宫颈锥切术后48小时内行子宫切除术8例，其中残存病灶3例，广泛子宫切除1例，病理为CIS。 2.4、并发症与随诊：本组出血8例(36.4%)，需要处理2例，经阴道冲洗及纱布填塞治愈。宫颈粘连狭窄及宫腔积血5例(22.7%)，4例行宫颈扩张术，1例因宫颈口紧密粘连于阴道壁而行手术分解粘连。术后足月分娩1例，早孕行人流术1例。术后随诊时间7～21个月，每3个月查TCT，均未见异常。 3、讨论 3.1、宫颈锥切术在CIN中的诊断价值：文献报道，阴道镜下活检的准确性达66～84％［1］，但本组资料仅10／22（45.5％）宫颈锥切病理结果与阴道镜活检病理结果相符，而5／22（22.7％）较活检病理结果重，7／22(31.8%)较活检病理结果轻。这是由于CIN呈多中心病灶，阴道镜取材有限，容易造成漏诊，延误诊断，或因过高诊断造成治疗过度，或因过低诊断而造成治疗不足。宫颈锥切术能够明确病变程度，有无浸润及浸润范围，从而决定下一步处理方式。对可疑颈管病变而阴道镜检查不满意且颈管诊刮阴性者，亦可行宫颈锥切术明确诊断。 3.2、宫颈锥切术在CIN中的治疗地位：Spitzer认为95%CIS施行宫颈锥切术是合适的，宫颈锥切术治愈率达97%。如锥切标本的边缘无残存病变，则认为治疗已足够［2］。本文资料因CINⅢ(包括CIS)而保留生育功能者7例，术后病理切缘干净，每3个月随诊TCT均阴性。近年研究表明，只要浸润深度＜3mm，且无血管、淋巴间隙受累，都可用宫颈锥切进行治疗，若边缘切净，可不必附加其它治疗，密切随诊即可［3］。故对年轻有生育要求的CINⅢ(包括CIS)患者，宫颈锥切术是合适的治疗方法。 3.3、并发症的防治及随诊的重要性：宫颈锥切术是很讲究的不可忽视的手术，为了避免病变的残留，应选择适当的锥切范围。可在阴道镜或碘染下进行手术，一般应切除病灶外0.5cm，锥高延至颈管2～2.5cm，包括鳞柱交界部位［4］。可依年龄、生育要求、病变范围及级别，还有随诊条件等综合考虑，做到个体化。本文资料宫颈锥切术后有8例行子宫切除术，仍有3例残留病灶。为减少术后出血发生，缝合时应注意止血。术后出血一般经保守治疗有效，否则须再次手术或切除子宫。 　　术后随诊是非常必要的，首先应了解月经是否通畅，及时行扩张宫颈处理；避免宫颈狭窄及宫腔积血发生。由于CIN是一个病情发展过程，应注意随诊TCT，有异常者及时阴道镜检查及活检，必要时切除子宫。